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Quando o beneficiário contatar a Operadora de Saúde requerendo atendimento com previsibilidade no rol de eventos em saúde da ANS, face a ausência ou indisponibilidade na rede credenciada, a Operadora de Saúde deverá acatar a solicitação e providenciar a garantia de atendimento nos prazos determinados pela ANS, conforme a seguir: Disponível em: https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/prazos-maximos-de-atendimento
É indispensável que o beneficiário informe a Operadora de Saúde que na sua rede de credenciados não se encontra disponível o atendimento necessário, quer seja pela ausência do prestador ou pela sua indisponibilidade de atendimento no prazo determinado pela ANS, porque o reembolso é exceção a regra, e deverá ser oportunizado à Operadora de Saúde as seguintes soluções:
ATENÇÃO: Quando o beneficiário comunicar a Operadora referente a ausência ou indisponibilidade de rede, deverá ter consigo, para comprovação, o número do protocolo do canal de atendimento por onde realizar o contrato.
Quando o beneficiário identifica a ausência ou indisponibilidade de rede de atendimento deve comunicar a Operadora para que esta providencie o atendimento necessário, nos termos do que preconiza o rol de eventos em saúde da ANS. Ao beneficiário não está autorizada a opção de procurar a rede de atendimento de sua livre escolha, com garantia do reembolso, pelos seguintes fatores:
Havendo autorização pela Operadora para o beneficiário buscar livremente o atendimento pretendido, estando assim previamente garantido o reembolso pela Operadora, o prazo para solicitação do reembolso é o que consta do Contrato, quando não houver previsão contratual, o limite para solicitação é de 12 meses da data do evento, conforme artigo 206, inciso II, alínea B do Código Civil Brasileiro. Por sua vez o prazo para pagamento pela Operadora é de 30 dias, conforme normatização da ANS, desde que o pedido esteja munido de todos os documentos indispensáveis à análise do pedido de reembolso.
Os planos de saúde que possuem previsão contratual de coparticipação, tem a sua incidência nos eventos previstos em contrato. Ou seja, é permitido que a Operadora de Saúde cobre a coparticipação pelo atendimento, conforme previsão contratual. Desta forma, quando houver um pedido de reembolso por parte do beneficiário, em se tratando de atendimento previsto contratualmente como passível de coparticipação, haverá incidência da coparticipação nos termos do que prevê o contrato junto ao beneficiário.
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